1、2019年美国肝病协会
2、AIH指南更新要点
3、2019年美国肝病协会发布的AIH指南更新包括以下内容：
4、▪17%-30%AIH患者病理改变表现伴有脂肪肝改变。
5、▪评分系统用于诊断困难AIH病例和AIH临床研究筛选队列。
6、▪免疫检查点抑制剂引起肝损伤为免疫介导，并且常对类固醇激素治疗有效，但缺乏自身抗体和AIH的典型组织学特征。
7、▪弹性成像可用于无创性评估肝纤维化的分期。
8、▪鼓励所有AIH患者在硫唑嘌呤（Azathioprine,AZA）治疗前进行硫嘌呤甲基转移酶（thiopurine methyltransferase,TPMT）活性检测。
9、▪对于无肝硬化、非急性重型肝炎或急性肝衰竭的儿童和成人AIH患者，建议将布地奈德联合AZA或强的松（龙）联合AZA作为一线AIH治疗。
10、▪AZA可在整个妊娠期持续使用，而吗替麦考酚（Mycophenolate mofetil，MMF）在妊娠期禁用。
11、▪生化缓解≥2年AIH患者，停药前建议肝组织检查，但不强制。
12、▪MMF或小分子药物他克莫司（Tacrolimus，TAC）可作为一线治疗无效的AIH儿童和成人的二线治疗。
13、▪急性重症AIH患者应接受泼尼松（龙）治疗，如果在2周内没有改善，则应考虑进行肝移植，而AIH-ALF患者应直接进行肝移植评估。
14、▪肝移植后可停止使用糖皮质激素，并应监测患者AIH复发情况。
15、自身免疫性肝炎的流行病学
16、AIH成年人流行率4-42.9/10万，成年女性占比71%-95%，儿童女性占比60%-76%。AIH发病率表现为10-30岁和40-60岁双高峰，目前认为＞60岁也呈现出发病高峰。
17、近年研究AIH患病率和男性占比均呈升高趋势。
18、自身免疫性肝炎的临床症状
19、自身免疫性肝炎临床病程表现为无症状、慢性病程、急性病程（慢性疾病急性加重）。
20、临床症状缺乏特异性，25%-34%可无症状。
21、非特异性症状包括乏力、全身不适、尿黄、关节痛、闭经等表现，或伴有慢性肝病、肝硬化的症状。
22、自身免疫性肝炎的诊断
23、AIH诊断是基于临床表现、生化指标、自身抗体、免疫球蛋白以及病理改变，综合性排他诊断过程。
24、临床应用的有AIH综合诊断积分系统和简化诊断标准，综合诊断评分系统常用于诊断困难和临床队列研究的AIH病例。
25、自身抗体
26、自身抗体为重要诊断性指标，可根据自身抗体（ANA、SMA、LK-1）分为1型AIH和2型AIH。自身抗体不能作为AIH的独立诊断指标，19%-34%AIH患者ANA、SMA、LKM-1阴性，29%-39%急性重症AIH患者ANA阴性。
27、临床上存在ANA阳性非AIH肝功能异常患者，ANA阳性也需与其它免疫性疾病鉴别。下图为1型、2型AIH分型表格。
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29、免疫球蛋白G
30、免疫球蛋白G（IgG）水平与AIH的诊断评分呈正相关性，是重要的AIH诊断标志，但10%-15%AIH患者IgG水平正常，IgG水平正常与升高患者在生化、血清学、组织改变相似。
31、IgG正常可停用免疫抑制治疗几率更高，对于肝硬化患者IgG水平偏高，即使生化缓解后仍可持续升高。
32、病理改变
33、淋巴细胞或浆细胞界面炎、穿入现象、玫瑰花结是AIH三种典型病理表现，界面炎伴浆细胞浸润占66%，界面炎伴小叶性肝炎占47%，界面炎小叶中心坏死占29%，穿入现象占65%，玫瑰花结33%，肝硬化占28%-38%。
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36、穿入现象
37、玫瑰花结
38、穿入现象：AIH：65%，PBC：50%，非自身免疫性急性肝炎：77%；
39、玫瑰花结：AIH：33%，PBC：0%，非自身免疫性急性肝炎：38%；
40、穿入+玫瑰花结：AIH：26%，自身免疫性急性肝炎：31%。
41、三种典型的AIH病理改变中穿入现象和玫瑰花结诊断AIH的敏感性和特异性较低，因此有研究将肝脏炎症坏死程度纳入评价系统。
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43、病理评分标准
44、影像学
45、AIH患者CT一般无特异性表现，65%急性重症AIH平扫CT可表现为肝内不均匀低密度区域，为重症AIH患者诊断提供更多的佐证。
46、诊断流程
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48、自身免疫性肝炎的治疗、评估与停药
49、治疗
50、所有活动期AIH患者，除外激素、免疫抑制剂禁忌证，均应考虑治疗。以最小的治疗药物副作用，达到生化缓解、逆转纤维化、阻止疾病进展、改善预后。
51、治疗方案包括糖皮质激素联合免疫抑制剂或糖皮质激素单药治疗。
52、治疗前准备：TPMT评估，疫苗注射，乙型肝炎病毒再激活的预后和检测，骨质疏松，代谢综合征。
53、图片一线治疗流程
54、美肝指南推荐激素剂量：泼尼松（龙）单药用量40-60mg/d，联合用量20-40mg/d，欧洲推荐泼尼松（龙）0.5 mg/kg/d的强的松（龙）。肝衰竭、治疗2周无效的重症AIH尽早肝移植评估。
55、欧洲AIH回顾性研究中，强的松（龙）诱导AIH患者病情缓解的剂量比预想的相关性要低，初始剂量低于0.5 mg/kg/d的强的松（龙）可显著减少AIH患者不必要的强的松（龙）暴露。
56、泼尼松（龙）单药治疗多应用于：鉴别药物诱导的自身免疫样肝炎、激素预计应用时间＜6月、存在AZA不耐受或TPMT缺陷，应尽量避免长期激素单药治疗剂量＞10mg/日。
57、布地奈德被美肝指南推为一线用药。
58、研究认为布地奈德联合AZA的6月生化缓解率更高，多用于糖皮质激素不耐受、全身副作用明显，或激素长期维持不能停药，伴有全身反应、IgG水平高、关节痛，有研究认为布地奈德的效果略差于泼尼松（龙），诱导治疗应答较泼尼松（龙）慢，因此建议减缓减量速度。
59、布地奈德半衰期较短，有建议减量至少3mg bid。布地奈德不作为泼尼松（龙）治疗不佳患者的挽救方案。
60、急性重症和肝硬化AIH不推荐使用，欧美部分专家仍建议AIH治疗首选泼尼松（龙），目前国内尚不易获得该药。
61、硫唑嘌呤为一线治疗用药，作为维持治疗主要组成部分，初始联合治疗或激素诱导治疗2周后加用，一般TBIL＜5ULN后再根据病情考虑加用。
62、应用AZA过程中要注意副作用的发生，骨髓毒性是应用早期主要不良反应，一般发生于应用后3周左右，需要注意监测血细胞的变化。
63、治疗效果评估
64、AIH治疗过程中应答和疗效与患者远期预后以及是否停药相关，因此评价应答和疗效十分重要。
65、诊断时低IgG水平、低纤维化程度、快速应答是预测生化和组织应答的预测指标。
66、治疗8周时，AST水平下降80%以上与最佳预后有关；老年患者应答更快；半年内取得生化学缓解预示更低的纤维化和肝移植的发生；胆汁淤积与应答不佳或应答延迟相关（除外诊断错误）；1型AIH患者，在生化缓解的情况下持续产生SMA或抗肌动蛋白与活动性肝脏炎症的组织学特征相关；SLA（+）取得完全应答时间长，激素不易撤药，停药后反弹比例高；诊断时铁蛋白水平升高（>2.1倍ULN）与随后的生化缓解相关，当基线时血清铁蛋白升高和低IgG值（
67、停药标准
68、ALT、AST、IgG水平正常2年以上；肝硬化患者单独IgG水平升高，评估其它指标后再考虑停药；ALT/AST＜0.5ULN，IgG＜12g/L，可以在无肝脏病理时作为停药标准；肝脏弹性检测可作为判断AIH病情的指标；肝穿检查可用于生化缓解≥2年AIH患者，停药前建议肝组织检查（尤其是ALT/AST接近ULN，或开始治疗时IgG正常，或鉴别NASH或AZA肝损伤），但不强制肝穿。
69、达到停药标准的3年无复发率19%-44%；无论应答效果如何，应避免青春期或儿童停用
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